Szerződésminták - Nyilatkozat arról, hogy a számlatulajdonos azonos a tényleges tulajdonossal

Pénzügyi szolgáltató szervezet
Neve:	KBC Equitas Zrt.
Címe:	1052 Bp. Roosevelt tér 7-8.

NYILATKOZAT
arról, hogy a számlatulajdonos azonos a tényleges tulajdonossal
Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában - a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 8. §-ban előírt kötelezettség teljesítéseként - kijelentem, hogy a Társasággal az alább részletezett szerződés során a Társaság szolgáltatását saját nevemben és javamra veszem igénybe. Kijelentem továbbá, hogy amennyiben bármely megbízást ettől eltérően harmadik személy nevében, illetőleg javára (vagyonkezelési, képviseleti vagy más megállapodás (megbízás) alapján, vagy anélkül) eljárva kezdeményezek, arról a Társaságot írásbeli nyilatkozatban tájékoztatom.
Tudomásom van arról, hogy 5, azaz öt munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban bekövetkező változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő minden kár engem terhel.
(1) Természetes személy adatai

Születési családi és utóneve:	Próba Ügyfél
Házassági neve:
Állandó lakcíme:	1234 Kis, Köz tér 21
Születési helye, ideje:	Kis 1990.04.13.
Állampolgársága:	magyar
Anyja születési családi és utóneve:	Próba Ügyfél
Az azonosító okmány száma, típusa, kibocsátó ország megnevezése:	12345689 Útlevél

(2) A jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adatai
(egyéni vállalkozóknál is ki kell tölteni)

Neve (cégforma megjelölésével):
Rövidített neve:
Székhelye / magyarországi fióktelepe:
Fő tevékenységi köre:
A képviseletre jogosult neve, beosztása:
Kézbesítési megbízott azonosító adatai (születési családi és utónév, házassági név, állampolgárság, állandó lakcím, anyja születési családi és utóneve, születési hely, idő):
Számlaszáma
Az azonosító okirat száma, típusa, kibocsátó ország megnevezése: